12月4日，號稱“中國式凱撒醫(yī)療模式”的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺微醫(yī)集團(tuán)正計(jì)劃明年在香港上市。

今日，《北京市“十三五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》發(fā)布，到2020年，按病種分組付費(fèi)方式覆蓋全部病組，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用20%左右，每萬名居民擁有3名以上全科醫(yī)生。

近年來，中國在醫(yī)療體制改革和健康保險(xiǎn)發(fā)展的道路上做出了大膽嘗試。政策引導(dǎo)、創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新，信息技術(shù)發(fā)展推動(dòng)了醫(yī)療和保險(xiǎn)業(yè)共同進(jìn)步。無論是學(xué)界還是業(yè)界，在尋找借鑒學(xué)習(xí)對象時(shí)，都無法忽略一個(gè)名字——凱撒醫(yī)療。

凱撒醫(yī)療（Kaiser Permanente）總部位于美國加州的奧克蘭市，是美國最大的健康維護(hù)組織（HMO），目前已有70多年的歷史。從成立初期只有26名醫(yī)生、201名雇員成長為擁有2萬名簽約醫(yī)生、20萬名雇員，有約30%的美國人參保，凱撒醫(yī)療的經(jīng)營理念是為客戶提供高質(zhì)量、可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)并提高客戶的健康水平，提高社區(qū)整體健康水平。

凱撒醫(yī)療集合了醫(yī)療健康服務(wù)和保險(xiǎn)保障，絕大多數(shù)健康管理服務(wù)由凱撒醫(yī)療體系內(nèi)部提供，凱撒會(huì)員可以獲得全科醫(yī)療照護(hù)服務(wù)。凱撒醫(yī)療被認(rèn)為是引領(lǐng)美國潮流的醫(yī)療健康服務(wù)和非營利健康保障計(jì)劃提供者之一。在美國國家保險(xiǎn)質(zhì)量調(diào)查委員會(huì)（NCQA）的報(bào)告中，凱撒健康計(jì)劃基金連續(xù)多年健康保險(xiǎn)綜合排名第一，其各地區(qū)健康計(jì)劃基金在當(dāng)?shù)芈?lián)邦醫(yī)療保障計(jì)劃和商業(yè)健康保險(xiǎn)中均排名第一。

凱撒醫(yī)療是非營利性組織，沒有股東和投資人。2015年，凱撒醫(yī)療對社區(qū)公益事業(yè)投資21億美元，服務(wù)63萬6000名社區(qū)會(huì)員，其中約85000名為Medicaid和CHIP會(huì)員。

成長歷史

凱撒管理式醫(yī)療模式雛形產(chǎn)生于上世紀(jì)30年代加州沙漠中的一個(gè)小型醫(yī)院。

1933年，創(chuàng)始人亨利·凱撒和一些大的建筑廠商合作成立了一個(gè)叫做“產(chǎn)業(yè)損害賠償”的保險(xiǎn)協(xié)會(huì)，由西德尼·加菲爾德醫(yī)生為修建科羅拉多河水渠的5000名建筑工人提供醫(yī)療服務(wù)。產(chǎn)業(yè)損害賠償保險(xiǎn)協(xié)會(huì)將保費(fèi)的17.5%或按照每位工人每月1.5美元將費(fèi)用提前付給醫(yī)生，以使工人們可以獲得工傷醫(yī)療服務(wù)，工人們也可以每天付5美分以獲得額外的非工傷醫(yī)療服務(wù)。

加菲爾德醫(yī)生的醫(yī)院本已瀕臨破產(chǎn)，在實(shí)施這項(xiàng)計(jì)劃以后，水渠完工的時(shí)候加菲爾德醫(yī)生已經(jīng)還清了所有的債務(wù)并且有了1萬5千美元的儲蓄。

1938年至1945年間，保險(xiǎn)計(jì)劃將工人的家人也囊括在內(nèi)。二戰(zhàn)期間，凱撒醫(yī)療的醫(yī)療計(jì)劃覆蓋了加州和華盛頓州的凱撒造船廠，造船廠的工人每天為完整的醫(yī)療服務(wù)付7美分，一年內(nèi)造船廠的醫(yī)療計(jì)劃便雇傭了6名醫(yī)生，每位醫(yī)生的收入在450美元至1000美元之間。

從1945年開始，凱撒醫(yī)療的醫(yī)療計(jì)劃開始對加州、俄勒岡州和華盛頓州的公眾開放，允許其他企業(yè)以團(tuán)體預(yù)付費(fèi)用的方式購買服務(wù)。在二戰(zhàn)后的時(shí)期，由于90%的美國人無法負(fù)擔(dān)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，凱撒醫(yī)療的會(huì)員數(shù)量在1950至1958年間從1萬5千人快速增長至6萬人。

目前，凱撒醫(yī)療在華盛頓州、俄勒岡州、加利福尼亞州、夏威夷州、科羅拉多州、佐治亞州、弗吉尼亞州、馬里蘭州等8個(gè)州和華盛頓特區(qū)開展業(yè)務(wù)。凱撒醫(yī)療是發(fā)源于加州，根植于加州的企業(yè)，其業(yè)務(wù)主要集中在加州地區(qū)，其70%以上的業(yè)務(wù)都在加州。其排他性的一體化醫(yī)療模式?jīng)Q定了凱撒醫(yī)療業(yè)務(wù)模式擴(kuò)張的局限性。相較而言，2015年凱撒的營業(yè)收入為607億美元。

商業(yè)模式

凱撒醫(yī)療商業(yè)模式的核心特點(diǎn)是其保險(xiǎn)、醫(yī)療一體化的組織架構(gòu)與按人頭付費(fèi)的制度。在保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、醫(yī)生集團(tuán)三位一體的封閉體系內(nèi)，凱撒醫(yī)療實(shí)現(xiàn)了自負(fù)盈虧的高效運(yùn)營，并通過預(yù)付費(fèi)制度為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了成本控制的動(dòng)機(jī)。

凱撒醫(yī)療銷售健康險(xiǎn)產(chǎn)品，并通過自建或合作的方式建立起自有的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為會(huì)員提供醫(yī)療服務(wù)，并通過按人頭付費(fèi)的制度進(jìn)行管理。

封閉的一體化醫(yī)療模式

凱撒醫(yī)療實(shí)質(zhì)上是由凱撒基金健康計(jì)劃（KFHP）、凱撒基金醫(yī)院（KFH）、凱撒醫(yī)生集團(tuán)（Permanente Medical Groups）三個(gè)獨(dú)立運(yùn)營又相互依存的主體組成。在一體化系統(tǒng)內(nèi)形成了提供醫(yī)療服務(wù)并進(jìn)行支付的商業(yè)閉環(huán)，為客戶提供排他性的醫(yī)療和保險(xiǎn)服務(wù)。

醫(yī)生的薪酬與激勵(lì)機(jī)制

凱撒整合醫(yī)療模式中的一項(xiàng)關(guān)鍵因素便是保險(xiǎn)端、醫(yī)院端、醫(yī)生端三方之間的經(jīng)濟(jì)一致性。醫(yī)生端每年與保險(xiǎn)端協(xié)商確定一項(xiàng)年度預(yù)算。在年度預(yù)算的前提下，在保險(xiǎn)端與醫(yī)生端之間會(huì)有一項(xiàng)“風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議”，各方共同承擔(dān)互相可能發(fā)生的預(yù)算盈余或支出。這樣，保險(xiǎn)端與醫(yī)生端互相為對方的費(fèi)用負(fù)責(zé)。

在這種合作中，醫(yī)生端能夠得到的收入是有限制的，醫(yī)生不會(huì)從增加的醫(yī)療費(fèi)用支出中獲得獎(jiǎng)勵(lì)，也不會(huì)從節(jié)省的醫(yī)療費(fèi)用中得到獎(jiǎng)勵(lì)，因此對于醫(yī)生端來說最佳的利益是確保醫(yī)療服務(wù)是基于最恰當(dāng)?shù)呐R床診斷做出。

按人頭付費(fèi)

在一體化醫(yī)療的組織架構(gòu)下，凱撒醫(yī)療的運(yùn)營制度核心是按人頭付費(fèi)（capitation）的管理方式，醫(yī)療板塊每年的收入是固定的，幾乎完全來源于保險(xiǎn)端。

按人頭付費(fèi)的方式是指按照參與會(huì)員的數(shù)量，按照每期每人付給醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體一筆固定的費(fèi)用，無論這些會(huì)員是否會(huì)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用。這些醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體通常會(huì)與HMO簽訂協(xié)議，授權(quán)為HMO會(huì)員提供醫(yī)療服務(wù)。報(bào)酬的數(shù)量根據(jù)每位病人的平均預(yù)期醫(yī)療服務(wù)需求量決定，有嚴(yán)重的病史的病人費(fèi)用通常會(huì)高一些。

控費(fèi)動(dòng)機(jī)

凱撒醫(yī)療從多種途徑降低醫(yī)療費(fèi)用，其中包括：

縮短住院日，降低醫(yī)療費(fèi)用：凱撒通過多種方案降低急診率、縮短住院日等，以減少會(huì)員在實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

例如，高昂的急診費(fèi)用對于保險(xiǎn)公司而言通常是很大的負(fù)擔(dān)，凱撒在2001年開發(fā)了電話轉(zhuǎn)診中心項(xiàng)目（KP on call），為會(huì)員提供24小時(shí)電話轉(zhuǎn)診服務(wù)，對需要就診的會(huì)員提供就診建議。在2011年接到的85萬個(gè)電話中，只有18%的會(huì)員被分配到急診。在所有原本希望到急診的會(huì)員中，在與醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)通話后只有40%的會(huì)員認(rèn)為他們?nèi)匀粦?yīng)該去急診。這一方案有效的降低了急診費(fèi)用。同時(shí)，在醫(yī)院端，凱撒醫(yī)療通過采取單人病房、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化治療方案、增加日間手術(shù)等多種方式降低醫(yī)療費(fèi)用。

從預(yù)防疾病發(fā)生入手，防止嚴(yán)重疾病及相關(guān)醫(yī)護(hù)投入的發(fā)生：凱撒通過多種方式對會(huì)員進(jìn)行預(yù)防性健康管理，并通過對已病群體的隨訪和密集照護(hù)降低醫(yī)療費(fèi)用。在SCPMG的Heart FailureTransitional Care Program中，通過為心血管疾病患者提供術(shù)后的醫(yī)療照護(hù)，2006年至2010年間會(huì)員的90天重返率降低了30%，有效的降低了死亡率和急診率。

此外，凱撒醫(yī)療控費(fèi)方式還包括減少病人待在費(fèi)用高昂的實(shí)體醫(yī)院的時(shí)間，將診療向基層門診沉降，在增加日間手術(shù)，降低住院日等。

與美國醫(yī)院的同類醫(yī)療服務(wù)成本相比，凱撒可以做到比平均成本水平低17%。

預(yù)防式醫(yī)療與健康管理服務(wù)

在多年的實(shí)踐中，凱撒醫(yī)療開發(fā)出了非常成熟的會(huì)員健康管理體系，可以實(shí)現(xiàn)對大規(guī)模人群的有效健康管理。

凱撒醫(yī)療的健康管理體系KP HealthConnect：凱撒醫(yī)療開發(fā)了基于醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的健康管理體系，通過減少冗余醫(yī)療檢查、減少會(huì)員實(shí)地到訪醫(yī)院降低醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，凱撒醫(yī)療投資40億美元建設(shè)了KP HealthConnect醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了診療流程電子化并通過客戶端對會(huì)員進(jìn)行健康管理。

團(tuán)體客戶健康管理：由于凱撒醫(yī)療的大部分客戶為公司客戶，因此凱撒醫(yī)療開發(fā)了針對團(tuán)體客戶的健康管理方案，在營養(yǎng)學(xué)、健身、心血管健康、預(yù)防癌癥、戒煙、體重管理等方面為團(tuán)體客戶提供健康管理支持。

KP HealthConnect：凱撒醫(yī)療的醫(yī)療體系是高度電子化的。2004年至2010年，凱撒醫(yī)療投資超過40億美元建立了美國最大的電子醫(yī)療病歷系統(tǒng)KP HealthConnect，將860萬凱撒會(huì)員的醫(yī)療記錄全部電子化，為醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)提供了為會(huì)員提供醫(yī)療服務(wù)和健康管理的工具。KP HealthConnect為醫(yī)生提供工作站，并為會(huì)員提供手機(jī)和電腦用戶端。

凱撒醫(yī)療模式的局限性

需要注意的是，凱撒醫(yī)療模式并非完美的商業(yè)模式。在很多層面凱撒醫(yī)療的運(yùn)營方式是有爭議的。

擴(kuò)張速度慢

由于凱撒醫(yī)療采取自建或簽約醫(yī)院的重資產(chǎn)模式，且其運(yùn)營需要達(dá)到一定規(guī)模的會(huì)員量的支持，整個(gè)體系是封閉的不接受與其他保險(xiǎn)公司及外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，這些因素導(dǎo)致凱撒醫(yī)療的市場擴(kuò)張速度受到限制。在70多年的運(yùn)營過程中，凱撒醫(yī)療的運(yùn)營版圖只鋪設(shè)到了美國的8個(gè)州，其中既受到各個(gè)州醫(yī)療、保險(xiǎn)政策不同的影響，也受到其模式本身的局限性的制約。

不夠充分的醫(yī)療

對于凱撒醫(yī)療體系所提供的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量是有爭議的。為了降低醫(yī)療費(fèi)用，凱撒醫(yī)療會(huì)通過由醫(yī)生和藥劑師撰寫的臨床指南鼓勵(lì)其醫(yī)生使用非品牌藥（generic）而不是品牌藥（brand-name drugs）。由于凱撒醫(yī)療采取的是封閉式的醫(yī)療體系，難以滿足希望到更高水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的客戶。

【來源：道口保險(xiǎn)觀察  作者：王言 張靜玉】