美國最大HMO“凱撒醫(yī)療”的商業(yè)模式到底有多厲害？金融
12月4日，號稱“中國式凱撒醫(yī)療模式”的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺微醫(yī)集團正計劃明年在香港上市。
今日，《北京市“十三五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》發(fā)布，到2020年，按病種分組付費方式覆蓋全部病組，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用20%左右，每萬名居民擁有3名以上全科醫(yī)生。
近年來，中國在醫(yī)療體制改革和健康保險發(fā)展的道路上做出了大膽嘗試。政策引導、創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新，信息技術發(fā)展推動了醫(yī)療和保險業(yè)共同進步。無論是學界還是業(yè)界，在尋找借鑒學習對象時，都無法忽略一個名字——凱撒醫(yī)療。
凱撒醫(yī)療（Kaiser Permanente）總部位于美國加州的奧克蘭市，是美國最大的健康維護組織（HMO），目前已有70多年的歷史。從成立初期只有26名醫(yī)生、201名雇員成長為擁有2萬名簽約醫(yī)生、20萬名雇員，有約30%的美國人參保，凱撒醫(yī)療的經(jīng)營理念是為客戶提供高質(zhì)量、可負擔的醫(yī)療服務并提高客戶的健康水平，提高社區(qū)整體健康水平。
凱撒醫(yī)療集合了醫(yī)療健康服務和保險保障，絕大多數(shù)健康管理服務由凱撒醫(yī)療體系內(nèi)部提供，凱撒會員可以獲得全科醫(yī)療照護服務。凱撒醫(yī)療被認為是引領美國潮流的醫(yī)療健康服務和非營利健康保障計劃提供者之一。在美國國家保險質(zhì)量調(diào)查委員會（NCQA）的報告中，凱撒健康計劃基金連續(xù)多年健康保險綜合排名第一，其各地區(qū)健康計劃基金在當?shù)芈?lián)邦醫(yī)療保障計劃和商業(yè)健康保險中均排名第一。
凱撒醫(yī)療是非營利性組織，沒有股東和投資人。2015年，凱撒醫(yī)療對社區(qū)公益事業(yè)投資21億美元，服務63萬6000名社區(qū)會員，其中約85000名為Medicaid和CHIP會員。
成長歷史
凱撒管理式醫(yī)療模式雛形產(chǎn)生于上世紀30年代加州沙漠中的一個小型醫(yī)院。
1933年，創(chuàng)始人亨利·凱撒和一些大的建筑廠商合作成立了一個叫做“產(chǎn)業(yè)損害賠償”的保險協(xié)會，由西德尼·加菲爾德醫(yī)生為修建科羅拉多河水渠的5000名建筑工人提供醫(yī)療服務。產(chǎn)業(yè)損害賠償保險協(xié)會將保費的17.5%或按照每位工人每月1.5美元將費用提前付給醫(yī)生，以使工人們可以獲得工傷醫(yī)療服務，工人們也可以每天付5美分以獲得額外的非工傷醫(yī)療服務。
加菲爾德醫(yī)生的醫(yī)院本已瀕臨破產(chǎn)，在實施這項計劃以后，水渠完工的時候加菲爾德醫(yī)生已經(jīng)還清了所有的債務并且有了1萬5千美元的儲蓄。
1938年至1945年間，保險計劃將工人的家人也囊括在內(nèi)。二戰(zhàn)期間，凱撒醫(yī)療的醫(yī)療計劃覆蓋了加州和華盛頓州的凱撒造船廠，造船廠的工人每天為完整的醫(yī)療服務付7美分，一年內(nèi)造船廠的醫(yī)療計劃便雇傭了6名醫(yī)生，每位醫(yī)生的收入在450美元至1000美元之間。
從1945年開始，凱撒醫(yī)療的醫(yī)療計劃開始對加州、俄勒岡州和華盛頓州的公眾開放，允許其他企業(yè)以團體預付費用的方式購買服務。在二戰(zhàn)后的時期，由于90%的美國人無法負擔按服務項目付費的醫(yī)療費用，凱撒醫(yī)療的會員數(shù)量在1950至1958年間從1萬5千人快速增長至6萬人。
目前，凱撒醫(yī)療在華盛頓州、俄勒岡州、加利福尼亞州、夏威夷州、科羅拉多州、佐治亞州、弗吉尼亞州、馬里蘭州等8個州和華盛頓特區(qū)開展業(yè)務。凱撒醫(yī)療是發(fā)源于加州，根植于加州的企業(yè)，其業(yè)務主要集中在加州地區(qū)，其70%以上的業(yè)務都在加州。其排他性的一體化醫(yī)療模式?jīng)Q定了凱撒醫(yī)療業(yè)務模式擴張的局限性。相較而言，2015年凱撒的營業(yè)收入為607億美元。
商業(yè)模式
凱撒醫(yī)療商業(yè)模式的核心特點是其保險、醫(yī)療一體化的組織架構與按人頭付費的制度。在保險公司、醫(yī)院、醫(yī)生集團三位一體的封閉體系內(nèi)，凱撒醫(yī)療實現(xiàn)了自負盈虧的高效運營，并通過預付費制度為醫(yī)療機構提供了成本控制的動機。
凱撒醫(yī)療銷售健康險產(chǎn)品，并通過自建或合作的方式建立起自有的醫(yī)療服務網(wǎng)絡為會員提供醫(yī)療服務，并通過按人頭付費的制度進行管理。
封閉的一體化醫(yī)療模式
凱撒醫(yī)療實質(zhì)上是由凱撒基金健康計劃（KFHP）、凱撒基金醫(yī)院（KFH）、凱撒醫(yī)生集團（Permanente Medical Groups）三個獨立運營又相互依存的主體組成。在一體化系統(tǒng)內(nèi)形成了提供醫(yī)療服務并進行支付的商業(yè)閉環(huán)，為客戶提供排他性的醫(yī)療和保險服務。
醫(yī)生的薪酬與激勵機制
凱撒整合醫(yī)療模式中的一項關鍵因素便是保險端、醫(yī)院端、醫(yī)生端三方之間的經(jīng)濟一致性。醫(yī)生端每年與保險端協(xié)商確定一項年度預算。在年度預算的前提下，在保險端與醫(yī)生端之間會有一項“風險分擔協(xié)議”，各方共同承擔互相可能發(fā)生的預算盈余或支出。這樣，保險端與醫(yī)生端互相為對方的費用負責。
在這種合作中，醫(yī)生端能夠得到的收入是有限制的，醫(yī)生不會從增加的醫(yī)療費用支出中獲得獎勵，也不會從節(jié)省的醫(yī)療費用中得到獎勵，因此對于醫(yī)生端來說最佳的利益是確保醫(yī)療服務是基于最恰當?shù)呐R床診斷做出。
按人頭付費
在一體化醫(yī)療的組織架構下，凱撒醫(yī)療的運營制度核心是按人頭付費（capitation）的管理方式，醫(yī)療板塊每年的收入是固定的，幾乎完全來源于保險端。
按人頭付費的方式是指按照參與會員的數(shù)量，按照每期每人付給醫(yī)生或醫(yī)生團體一筆固定的費用，無論這些會員是否會發(fā)生醫(yī)療費用。這些醫(yī)生或醫(yī)生團體通常會與HMO簽訂協(xié)議，授權為HMO會員提供醫(yī)療服務。報酬的數(shù)量根據(jù)每位病人的平均預期醫(yī)療服務需求量決定，有嚴重的病史的病人費用通常會高一些。
控費動機
凱撒醫(yī)療從多種途徑降低醫(yī)療費用，其中包括：
縮短住院日，降低醫(yī)療費用：凱撒通過多種方案降低急診率、縮短住院日等，以減少會員在實體醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用。
例如，高昂的急診費用對于保險公司而言通常是很大的負擔，凱撒在2001年開發(fā)了電話轉診中心項目（KP on call），為會員提供24小時電話轉診服務，對需要就診的會員提供就診建議。在2011年接到的85萬個電話中，只有18%的會員被分配到急診。在所有原本希望到急診的會員中，在與醫(yī)護團隊通話后只有40%的會員認為他們?nèi)匀粦撊ゼ痹\。這一方案有效的降低了急診費用。同時，在醫(yī)院端，凱撒醫(yī)療通過采取單人病房、臨床路徑標準化治療方案、增加日間手術等多種方式降低醫(yī)療費用。
從預防疾病發(fā)生入手，防止嚴重疾病及相關醫(yī)護投入的發(fā)生：凱撒通過多種方式對會員進行預防性健康管理，并通過對已病群體的隨訪和密集照護降低醫(yī)療費用。在SCPMG的Heart FailureTransitional Care Program中，通過為心血管疾病患者提供術后的醫(yī)療照護，2006年至2010年間會員的90天重返率降低了30%，有效的降低了死亡率和急診率。
此外，凱撒醫(yī)療控費方式還包括減少病人待在費用高昂的實體醫(yī)院的時間，將診療向基層門診沉降，在增加日間手術，降低住院日等。
與美國醫(yī)院的同類醫(yī)療服務成本相比，凱撒可以做到比平均成本水平低17%。
預防式醫(yī)療與健康管理服務
在多年的實踐中，凱撒醫(yī)療開發(fā)出了非常成熟的會員健康管理體系，可以實現(xiàn)對大規(guī)模人群的有效健康管理。
凱撒醫(yī)療的健康管理體系KP HealthConnect：凱撒醫(yī)療開發(fā)了基于醫(yī)療團隊的健康管理體系，通過減少冗余醫(yī)療檢查、減少會員實地到訪醫(yī)院降低醫(yī)療費用。同時，凱撒醫(yī)療投資40億美元建設了KP HealthConnect醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)了診療流程電子化并通過客戶端對會員進行健康管理。
團體客戶健康管理：由于凱撒醫(yī)療的大部分客戶為公司客戶，因此凱撒醫(yī)療開發(fā)了針對團體客戶的健康管理方案，在營養(yǎng)學、健身、心血管健康、預防癌癥、戒煙、體重管理等方面為團體客戶提供健康管理支持。
KP HealthConnect：凱撒醫(yī)療的醫(yī)療體系是高度電子化的。2004年至2010年，凱撒醫(yī)療投資超過40億美元建立了美國最大的電子醫(yī)療病歷系統(tǒng)KP HealthConnect，將860萬凱撒會員的醫(yī)療記錄全部電子化，為醫(yī)護團隊提供了為會員提供醫(yī)療服務和健康管理的工具。KP HealthConnect為醫(yī)生提供工作站，并為會員提供手機和電腦用戶端。
凱撒醫(yī)療模式的局限性
需要注意的是，凱撒醫(yī)療模式并非完美的商業(yè)模式。在很多層面凱撒醫(yī)療的運營方式是有爭議的。
擴張速度慢
由于凱撒醫(yī)療采取自建或簽約醫(yī)院的重資產(chǎn)模式，且其運營需要達到一定規(guī)模的會員量的支持，整個體系是封閉的不接受與其他保險公司及外部醫(yī)療機構的合作，這些因素導致凱撒醫(yī)療的市場擴張速度受到限制。在70多年的運營過程中，凱撒醫(yī)療的運營版圖只鋪設到了美國的8個州，其中既受到各個州醫(yī)療、保險政策不同的影響，也受到其模式本身的局限性的制約。
不夠充分的醫(yī)療
對于凱撒醫(yī)療體系所提供的醫(yī)療服務的質(zhì)量是有爭議的。為了降低醫(yī)療費用，凱撒醫(yī)療會通過由醫(yī)生和藥劑師撰寫的臨床指南鼓勵其醫(yī)生使用非品牌藥（generic）而不是品牌藥（brand-name drugs）。由于凱撒醫(yī)療采取的是封閉式的醫(yī)療體系，難以滿足希望到更高水平的醫(yī)療機構就診的客戶。
【來源：道口保險觀察 作者：王言 張靜玉】
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